析根管器械折断的原因和处理进展

　　析根管器械折断的原因和处理进展

　　精彩导读：从扭转折断角度来看,小锥度器械的折断率高于大锥度器械[1] ,同样锥度的小号器械折断率明显高于大号器械[6] 。小号器械常用于预备初期的根管扩大，根管探查，测长，很可能被束缚在近尖端处[1]导致折断于根尖端处……

　　1 根管器械折断的原因

　　器械折断可发生于各种根管器械，如各种手用、机用根管锉针，髓针，G 钻等，其中以根管锉针折断较为常见。

　　1.1 根管器械折断的分类

　　根据长轴观可将根管器械折断分为两类:扭转折断和疲劳折断[1]。扭转折断是折断器械表面可见某些缺陷,如解螺旋、反向弯曲、反向弯曲并有紧致螺纹或包含以上性质的综合特征；疲劳折断是器械仍显示锋利而不伴有任何可见缺陷的断裂。沈雅[2]等评价临床折断类型中发现，28 根ProFile 中疲劳折断24 根，40 例手用镍钛K 锉中折断24 例；40 例手用镍钛K 锉中扭转折断16 例,疲劳折断24 例。Cheung GS 等[3]还从断裂力学的角度,结合临床实际情况,对器械折断类型提出了另一种更为科学的分类,即从断面检查折断特征,断面有疲劳纹属疲劳折断,无疲劳纹则属剪切折断。沈雅[4]等电镜下发现使用新的镍钛器械时折断率很低，虽然如此，但其中主要为剪切折断。

　　1.2 根管器械折断的原因

　　1.2.1 器械本身的因素

　　1.2.1.1 器械陈旧、反复使用或质量不佳

　　因根管预备时间、强度、经济条件等多方面原因，根管器械通常要反复消毒，多次使用，往往仍显示锋利而不伴有任何可见缺损，但已造成根管器械疲劳，使用不慎，易造成折断。

　　Berutti E 等[5]将镍钛根管器械ProTaper 浸泡在50℃, 50g/L 的次氯酸钠溶液中5 min,观察次氯酸钠溶液对器械因循环疲劳而折断的抵抗力的影响,以及对器械的腐蚀作用，结果显示浸泡了次氯酸钠溶液的器械在疲劳实验中易出现折断,扫描电子显微镜可以观察到折断器械明显的腐蚀痕迹。这可能是浸泡在次氯酸钠溶液中后,不同金属的存在电位差引起器械的电流腐蚀。

　　1.2.1.2 器械的直径和锥度

　　从扭转折断角度来看,小锥度器械的折断率高于大锥度器械[1] ,同样锥度的小号器械折断率明显高于大号器械[6] 。小号器械常用于预备初期的根管扩大，根管探查，测长，很可能被束缚在近尖端处[1]导致折断于根尖端处。

　　虽大号器械发生扭转折断较少见，但不能认为大号器械是安全的。从强调疲劳角度来看，器械承受的应力与其直径呈正比，在同一弯曲形态根管中,大号的器械承受的应力较小号器械大,即大号器械更容易遭受弯曲疲劳[1，2] 。Haikel Y[7]报道器械疲劳寿命与器械大小成反比,即大直径的器械具有较低的疲劳寿命,比小号器械的疲劳周期更短。Di Fiore PM[8]等研究也发现折断器械中88%为0.06 及以上锥度的器械。

　　1.2.1.3 机用手机的转速及转距

　　不同的机用器械被推荐用不同的旋转速度,如ProFile 系列推荐转速为150～350r/min;Quantec 系列为300 ～350 r/min; Hero 为300 ～600 r/min;L ightspeed 为750～2 000r/min。较高的转速会缩短器械的寿命,低转速会延长器械的临床使用寿命并降低其折断几率，这可能因为转速的增加可以加大器械在根管壁内的摩擦。虽然镍钛合金机用器械有一个较大运行速度的选择范围,但选择转速仍不能过大[9，10]。Lopes HP[10]研究发现机用ProTaper 器械（F3、F4）随着转速的增加，大大减少了器械的折断周期。Martin B[11]对3 组不同转速( 150、250、350 r / min) 的ProTaper 进行根管预备时发现,350 r/ min 组要比前两组更易发生器械的折断。Dietz DB[12]也认为0. 04 锥度的ProFile 在较低的转速下更安全。

　　转矩也是影响器械变形及折断的因素之一,不同镍钛机动器械应配套使用不同转矩控制类型的马达。当采用高转矩控制的马达时, 其转矩值通常会超过镍钛机动器械本身折断的转矩值，器械被锁住、变形及折断的发生机率就会上升。而极低转矩控制的马达,其转矩值可以设置为很低，低于器械折断的转矩值,而且又有自动的反转功能,因此从理论上讲,可以避免镍钛机动器械的折断。Yared GM[13]亦证实:采用0. 06 锥度的ProFile 行根管预备,极低转矩控制的马达要比汽动、高及低转矩控制的马达更加安全。

　　1.2.1.4 器械的设计

　　器械的折断与器械的设计及其机械性能密切相关。沈雅[14]等比较了使用ProFile 和ProTaper 机用镍钛器械后折断的模式和发生率后发现,ProFile 和ProTaper 的折断率分别为7%和14%；器械解螺旋变形率分别为5%和13%;两种器械的折断大多是由疲劳引起的；ProTaper 较容易在没有先兆的情况下折断, 而ProFile 出现刃部解螺旋的情况更多。

　　1.2.2 操作者方面的因素

　　操作者的技术熟练程度也是影响器械折断的重要原因之一[15]。沈雅[4]研究发现熟练者使用新的镍钛器械时，折断发生率很低。而未受过训练者有折断器械的趋势,这可能是由于术者根管预备中，越号使用，过度用力扭转或扭转角度过大，遇阻力强行开扩或在器械尖端施加压力过大，在根管内器械使用时间过长，或未按器械使用说明书上规范操作,以及在预备过程中没有大量冲洗，或者在干燥状态下扩大根管，都易产生根管器械折断。

　　根管预备方法也是影响器械折断的原因之一。Szep S[16]等认为使用冠向预备法对根管冠1/ 3 进行预备, 使其形成上宽下窄的锥体形, 可以大大减少器械深入根管时与管壁上部产生的摩擦,避免器械在管口产生较大的扭力而折断。

　　1.2.3 根管解剖形态方面的因素

　　根管解剖形态方面的因素主要包括患牙位置，根管状态，根管弯曲角度和半径及根管直径等。根管器械折断多发生在磨牙根管及再治疗和钙化的病例[2]。根管中急剧的弯曲部位和狭窄部位容易造成根管器械的损伤，特别易发生于根管弯曲度大于30°时，位置多位于根管弯曲的中、后端[2，17] ，并认为引起器械折断的原因不是器械所受到的扭矩力,而是由于根管弯曲度引起的[18]。L i UM[19]在研究镍钛机动器械周期性金属疲劳中也证实:当根管弯曲度或器械转速增加时,器械发生折断的时间会显著减少。根管弯曲的半径也是决定根管锉折断的另一项重要因素,因为当两根管的弯曲角度相同时,根管弯曲的半径越小, 其弯曲越明显。

　　Pruett JP[9]证实,当根管弯曲半径从5 mm减少到2 mm 和根管弯曲度增大到30°后,根管器械折断的周期都会显著减少。另外,牙齿增龄性变化，牙髓钙化等都易导致器械折断。

　　2 根管器械折断的处理

　　根管器械一旦折断在根管内，要取出是相当困难的。根管内折断器械的取出受牙的类型及解剖，折断器械的材质、类型、长度[8]、位置，操作者的经验和熟练程度、取出的方法、操作时间等多种因素的影响。当根管治疗过程中发生器械折断时，应摄片以了解器械的大小、在根管的位置等，在根据X 片并综合考虑上述因素，评估取出的可能性，并充分考虑可能出现的并发症，如根管侧穿，特别是后牙根尖区时[20]，权衡利弊，做出对病人最有利的选择。

　　2.1 保守治疗

　　对断针位于根尖区尚未超出根尖孔，且根尖炎症已得到有效控制的而又难以取出的情况，可将折断器械作为根充材料的一部分留在根管内，此法损伤小。对断针位于根中1/3 的，可在折断器械旁形成旁路通过,即断针通过术。

　　2.2 物理方法

　　2.2.1 基本手法建立通路

　　建立直线通路是多种取出技术的基础，这步骤常辅助使用显微镜下操作，牙科显微镜结合其他技术,采用合理的操作方法,对处理大部分根管内折断器械有较理想的治疗效果[21]。主要步骤有：X 线片明确断针位置后，先用带止动片标记长度的根管锉确定断针深度。然后用K 锉或H 锉将断针上部的根管预备至30#--40#，用改良的GG 钻(将3#或4# GG 钻尖端垂直于长轴在横截面最大直径处截断)或用LN 钻[22]从根冠管口预备到断针的位置，建立通道，便于观察和术中操作。

　　2.2.2 钳取法

　　若断针位于根管上1/3，建立通路后，可单独或用超声将断针震松后用断针取出钳出断针。

　　2.2.3 H 锉取出法

　　建立通路后，用超声方法在断针周围形成一定的间隙，用三根H 锉插入到断针周围,逆时针旋转，三根H 锉相互交织在一起，紧紧钳住断针，并将其取出。

　　2.2.4 套管取出法

　　建立通路后，用超声暴露根管内断针冠方1/3，用外套管套住断针，将楔子插入套管就位，此时断针的头部将被楔出套管尖端的侧方窗口，此时提出套管和楔子，断针易于取出。

　　1983 年Roig-Greene 介绍一种由25 号注射针头（内径0.46mm）、直径0.14mm 钢丝和小号血管钳组成的特殊器械，但只适用于折断器械没有紧贴根管壁的情况，但在实践中，这种情况很少见。现主流器械有Masserann kit、Cancellier Extractor Kit 和IRS 等。

　　Masserann kit 及改良的Masserann Micro kit[24]器械主要包括4 支环钻和一支套管。建立通路后,选择合适的环钻在断针周围形成约2～4 mm 深的间隙,然后将相应的套管插入,套住断针,逆时针方向旋转,利用摩擦力将其取出。该技术具有安全可靠的优点，但Yoldas O[25]在对53 颗离体牙使用后发现残留牙本质厚度降低明显，磨牙近中根的穿孔率增加明显，同时该系统在结构、数量、操作上过于复杂，不适于在细小弯曲的根管中使用,也不能用于根尖1/3 处折断器械的取出。

　　Cancellier Extractor Kit 此装置包括4 种不同型号的微套管,其外径分别为0.50～0.80 mm,因此能安全进入后牙根管的深部,对于无凹槽的或已经松动而不能取出的情况十分有效。先用超声器械将折断器械冠部暴露3 mm,选择内径与折断器械暴露部分相符的微套管,用粘接剂将其与折断器械粘接在一起,然后利用其粘接力将器械取出。

　　IRS （instrument removal system）显微套管系统是Ruddle 在Masserann Micro kit 器械上作了较大改进后形成的一套较先进的取根管内异物的器械,由颜色配套的套管（microtube）和内芯（screwwedge）两部分组成。套管下段有一增强机械效能的侧方开窗,尖端为45°斜面,可铲起折断器械的冠方; 内芯的尖端像逐渐变细的针尖,便于卡住异物。建立通路后,暴露根管断针冠方1 /3,再用套管取出法。插入套管时将尖端斜面较长的一部分紧贴根管弯曲的凸面,铲起折断器械的冠部,引导其进入套管直至不能动。然后再将内芯滑入套管就位,此时断针的头部将被楔出套管尖端的侧方窗口,逆时针方向旋转螺旋内芯固定,提出套管和内芯,断针随之被取出。此装置内径为0.6 和0.8mm、外径0.8 和1.0 mm 二种型号, 使用范围广泛[22]，更适合细小根管。 Alomairy KH 用超声技术及IRS 的30 例离体牙取折断根管器械对比实验中，总成功率为70％，IRS 平均操作时间55 分钟，略长于超声技术的40 分钟[26]。

　　2.2.5 超声取出法

　　超声取出法是一个省力、有效安全的方法，也可作其他方法的辅助方法。临床操作中，首先用棉花封闭其他根管口，再将有断针的根管在显微镜下建立通路后，将超声功率设定在根管治疗档，用超声K 锉（15#-25#）或ET20/ET40 等根管异物取出专用工作尖由冠方轻轻向下加压，使超声锉或ET20/ET40 进入断针与根管壁之间，直至断针的中上部，逆时针围绕断针振动，多数情况下，断针常随冲洗液漂出，或被锉带出。Ward JR 等[27]认为,当折断器械冠方部分暴露后再换用喷水超声,可增加器械移出根管的机会。 Ruddle CJ [22]推荐可再将直径较小的工作尖在无水状态下插入折断器械与根管壁间进行震动,直至器械跳出根管。压电陶瓷超声技术（SATELEC）与传统超声技术相比,则是可以在无水状态下安全地进行操作。Ward JR 等[27]用压电陶瓷超声技术取折断的24 例ProFile 的成功率达到67%, 30 颗离体牙中成功率为87%。Gencoglu N[28]等用超声技术取折断的30 例根管器械的成功率达到95.2%。

　　2.3 化学

　　方法可采用电解法及Wass 法等直接溶解根管内金属阻塞物，因操作复杂，稳定性不高，易造成软组织损伤，现已不太使用。但化学溶液的使用仍是必要的,其作用是润滑根管壁,使根管内金属阻塞物易松动并被取出。螯合剂如EDTA 溶液是最常用的冲洗液;过氧化氢由于有发泡作用,与次氯酸钠联合运用可冲出根管牙内本质碎屑和根管异物,也是常用的冲洗液之一。

　　2.4 手术方法

　　主要有逆向去除法和根尖切除术，使用手术方法将根尖少量切除后，明视下取出折断器械，或将根尖同折断器械一起切除，再行倒充术。此法损伤较大。

　　综上所述，在临床根管预备中，应针对折断的各种原因尽可能避免根管器械的折断。但当器械折断后，也不必过于紧张，应冷静的拟出治疗的方案，针对不同情况，单独或联合采用取出或保守治疗等进行处理,必要时采用根尖手术。随着根管器械的改良，辅助取出设备的广泛应用与方法推陈出新，根管治疗水平将得到进一步提高。

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