分析肱骨远端复杂粉碎性骨折的手术治疗
分析肱骨远端复杂粉碎性骨折的手术治疗
摘要：目的 探讨手术治疗肱骨远端复杂粉碎性骨折的疗效。方法 1999年9月至2005年9月采用手术切开复位“三角式”内固定治疗肱骨远端复杂粉碎性骨折33 例，对31 例患者进行随访分析。平均随访16个月，用Cassebaum评分系统对其疗效进行评定。结果 术后优11 例，良14 例，可4 例，差2 例，优良率81％。结论 肱骨远端复杂性骨折应尽早进行手术治疗，“三角式”内固定方法可提供牢固的内固定并允许早期进行无痛性功能锻炼，是治疗肱骨远端复杂性骨折较好的方法之一。
【关键词】 肱骨骨折；内固定；外科手术
近几年，肱骨远端复杂粉碎性骨折的发病率显着增加，且多发生于青壮年。骨折波及关节面，移位明显，难以整复固定，易伤及邻近的血管、神经等组织，是最难治疗的骨折之一。我院自1999年9月至2005年9月，采用手术切开复位“三角式”内固定治疗此类骨折33 例，获得较好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组33 例，男19 例，女14 例；年龄16～64 岁，平均26.2 岁。左12 例，右21 例。车祸伤19 例，坠落伤6 例，跌伤6 例，刀砍伤2 例。均为髁间和髁上复杂粉碎骨折，开放性骨折6 例，合并尺神经损伤2 例。12 例病人同时有其他部位骨折，如股骨干、胫骨平台骨折等。受伤至手术时间为4 h～12 d，平均为5 d。
1.2 手术方法 26 例患者施行臂丛麻醉，7 例患者因合并其他部位骨折，采用气管插管全身麻醉。均取仰卧位，手置胸前。采用肱三头肌舌形瓣显露者31 例，采用内外双侧切口者2 例。常规游离，保护尺神经。先用1枚松质骨螺钉固定肱骨髁间骨折，使该骨折变成髁上骨折。将髁上骨折复位后，用双枚克氏针分别从内外侧柱导入，向上交叉固定髁上骨折，然后用试模测量选定合适长度的重建钢板并塑形。分别将内外柱与肱骨干固定牢固，双侧钢板与固定髁间骨折的螺钉形成“三角式”固定。若有骨碎片，将骨碎片嵌入缺损处。3 例病人行尺神经前移术。放置一负压引流管，闭合切口。术后用前臂石膏后托，制动于屈肘90°位3周。3周后拆除石膏托，鼓励患者开始进行肘关节功能锻炼。前2～3周，做轻微的被动活动，后以主动活动为主，被动活动为辅。部分患者前2周采用CPM机行功能锻炼。
2 结 果
33 例患者中有31 例获得随访，时间为8～38个月，平均16个月。30 例患者均获得骨性愈合，1 例患者外侧柱钢板断裂，但骨折无移位，最终获得骨性愈合。按Cassebaum评分标准［1］评定患肘关节功能，优：伸肘15°至屈肘130°；良：伸肘30°至屈肘120°；可：伸肘40°至屈肘90°～120°；差：伸肘40°至屈肘少于90°。根据以上标准，本组获得随访病例中优11 例，良14 例，可4 例，差2 例，优良率81％。异位骨化1 例，取钢板并切除异位骨块，肘关节功能差。
3 讨 论
3.1 手术的必要性及时机的选择 肱骨远端骨折多为严重的粉碎性骨折，移位明显，波及关节面。治疗上应尽可能使关节面到达解剖复位。牵引及手法复位等非手术方法，往往难以使骨折达到理想的复位效果，需要切开复位内固定才能达到理想的复位效果。有些骨折块可以压迫肱动脉及局部的神经，如尺神经、桡神经或正中神经等，这些情况更需要手术治疗。如果关节面有损伤，非手术治疗往往失败；即使闭合复位已经成功，但起自肱骨髁部的前臂肌肉，也容易引起旋转性再移位。手术时机的选择对骨折及肢体功能的恢复非常重要。手术应尽早实施，最好在骨折后48 h内［2］。黄雷等［3］认为，超过1周后手术，术后发生肘关节僵硬的机会显着增加，优良率明显下降。本组除4 例患者因合并其他部位严重损伤未能早期手术外，其余病人均在1周内手术，术后疗效满意。延误切开复位手术，或因闭合复位失败后再考虑手术，就可能失去最佳手术时机，更可能出现软组织挛缩、骨化性肌炎等并发症，可能需行更复杂的重建手术。因此，如果没有皮肤擦伤、开放性创口、多发性损伤或全身情况不佳等情况，应尽早实施手术，最好在骨折后24～48 h内进行。
3.2 手术方法的选择 肱骨远端严重粉碎性骨折，经常被描述为“一袋子碎骨”。而且肘关节与肩关节不同，肘关节面即使有轻微的不平整，也常常会造成一定的功能丧失。只有早期精确的切开复位和坚强固定，允许主动活动，才能够减少这些情况的发生。这类骨折有不同的治疗方法，如：尺骨鹰嘴牵引、铰链型牵引外固定器、切开复位内固定及全肘关节置换术等。作者认为，应首选切开复位内固定术。根据作者的经验，即使是非常严重的粉碎性骨折也多能较满意的复位和牢固的内固定，且术后效果较为满意。应尽可能重建肱骨远端，避免行全肘关节置换术。作者多采用Campbell后侧手术入路，该入路能清晰显露所有肘关节面，允许较自由地进行内固定，只要注意保护尺神经，就不会损伤其他的大血管和神经。使用经鹰嘴入路，虽能更好地显露关节面，但向肱骨近端的显露不如Campbell后侧手术入路充分，且存在术后尺骨鹰嘴不愈合的并发症。
3.3 术后疗效较差原因分析 疗效较差的原因包括异位骨化、感染、尺神经麻痹、固定失败和不全愈合等。本组2 例病人重建滑车关节面时，横向加压螺钉过紧致滑车关节面过窄，影响肱尺关节面的活动；尺神经麻痹影响肘关节运动的，本组病例未发现。但发生尺神经卡压的患者有2 例，主要表现为小指及手掌尺侧麻木，经松解并将尺神经前置后，症状均消失。1 例病人因过度用力练习肘关节功能，引起局部出血异位骨化致肘关节功能障碍，且在摘除异位骨化组织后，肘关节功能并无明显改善。手术时间过晚是影响肘关节功能的重要原因，本组1 例病人因合并脑外伤及肝脏破裂，损伤后27 d手术，尽管骨折复位较好，但功能仍较差。
【参考文献】
［1］Cassebaum WH.Open reduction of T and Y fractures of the lower end of the numerus［J］.Trauma，1969，9(11)：915925.〖1〗［2］卢世璧.坎贝尔骨科手术学［M］.第10版.济南：山东科学技术出版社，2005：2897.〖1〗［3］黄雷，张波，王满宜，等.肱骨髁间骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2001，21(3)：158161.
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